Miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Tytuł: Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Informuję, iż zdecydowałem się odstąpić od umowy sprzedaży zawartej w dniu………………., której przedmiotem było dostarczenie następujących rzeczy ……………
Data zawarcia umowy:
Data odbioru towaru:
……………………………………
Podpis konsumenta